まつげエクステンションをする上でのお願いとお約束

下記の項目に該当される方、承諾いただけない方はまつ毛エクステンションの施術を受ける事ができない場合がございます。あらかじめご了承ください。

  1. 1. 目に病気のある方。(現在、皮膚科または眼科、その他医療機関へ通院されている方。
  2. 2. 皮膚または目アレルギーをお持ちの方。
    病名・症状(      )
  3. 3. 結膜炎になられている、なりやすい方。
  4. 4. 以前、似たような施術により何らかのトラブル、病気なられた方。
  5. 5. その他、施術に関して不安がある方。
Stella 木本 裕子

本日、まつ毛エクステンションを行うことについて、
上記の項目全てに承諾致します。

ご本人様ご署名
年  月  日